Sommaire de dossier

Le Règlement sur les dossiers cliniques, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin stipule que lorsque le médecin assure le suivi clinique du patient ou qu’il est régulièrement consulté par lui, en établissement ou hors établissement, un sommaire de dossier doit être constitué¹. Compte tenu de l’importance que le Collège accorde à la collaboration interprofessionnelle, d’autres professionnels de la santé peuvent y consigner des informations pertinentes à leur évaluation. Le médecin doit cependant demeurer responsable de sa mise à jour et de son contenu.

Avantages du sommaire de dossier

Malgré le temps investi initialement dans la complétion d’un sommaire, il s’agit d’un outil qui augmente l’efficience et qui comporte de nombreux avantages :

• il résume en un coup d’œil l’état de santé global de la personne;
• il simplifie le travail des collègues qui auront éventuellement à voir cette patiente ou ce patient;
• il est utile pour choisir judicieusement un médicament;
• il permet de vérifier rapidement les contre-indications d’un médicament, notamment en jetant un coup d’œil à la liste d’allergies et à l’ensemble des maladies concomitantes;
• il diminue les risques d’oubli dans le suivi longitudinal;
• il simplifie grandement la rédaction d’un résumé de dossier ou d’une réponse à une demande d’information de la part des assureurs ou d’un tiers;
• il s’annexe facilement au besoin, lors d’une demande de consultation ou de transfert.

D’un coup d’œil, tout professionnel de la santé devrait pouvoir prendre connaissance de l’ensemble de l’état de santé de la personne et se servir judicieusement des données qui apparaissent dans ce sommaire, dont les suivantes :

- Renseignements personnels

Nom et prénom
Date de naissance
Sexe assigné à la naissance
Identité de genre, si applicable
RAMQ

- Numéro de dossier

Dans certains dossiers médicaux électroniques (DMÉ), ces informations peuvent apparaître sur une page dédiée, distincte du sommaire. Au moins deux (2) de ces éléments, à l’exception de l’identité de genre et du sexe assigné, doivent toutefois apparaître dans le sommaire (double identification).

- Liste des problèmes actifs

Pour chaque problème actif, il est utile de joindre des informations cliniques qui renseignent notamment sur le degré d’atteinte de la maladie, son évolution clinique, certains paramètres biochimiques pertinents, et enfin l’année du diagnostic si utile.

Par exemple :

• MPOC : la valeur du dernier VEMS et sa date.
• Anémie : l’étiologie (ferriprive, inflammatoire, etc.) et le diagnostic sous-jacent (néoplasie, etc.).
• Insuffisance rénale chronique : l’étiologie, le stade de gravité.
• MCAS : le ou les territoires touchés; la valeur la plus récente de la fraction d’éjection du ventricule gauche ou de toutes les autres données pertinentes sur la fonction cardiaque.
• Diabète : type; complications (microvasculaires, macrovasculaires, neurologiques, etc.).

À l’aide de ces précisions, le suivi clinique en sera d’autant plus facilité et effectué avec plus de rigueur et de sécurité.

- Allergies et intolérances médicamenteuses et non médicamenteuses

Il convient d’indiquer toute information pertinente (ex. : type de réaction) concernant une réaction allergique ou une intolérance à un médicament ou à une autre substance.

- Antécédents personnels pertinents

Les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux, qui sont réglés et qui ne constituent pas des problèmes actifs.

Des renseignements utiles au suivi peuvent être consignés dans cette section. Par exemple, une hystérectomie aura une portée différente si cette intervention a eu lieu en raison d’un cancer de l’endomètre ou si elle a eu lieu en raison de fibromes.

- Antécédents familiaux pertinents

Pour plusieurs antécédents familiaux, l’âge auquel la maladie a débuté et le degré de parentalité sont des éléments importants à mentionner, en raison notamment du risque que court la patiente ou le patient de développer ce problème et du dépistage à prévoir selon l’âge. C’est le cas notamment de certains cancers (ex. : seins, ovaires, côlon, etc.), d’une MCAS, d’une maladie auto-immune, d’une ostéoporose fracturaire, etc.

- Habitudes de vie

• Tabagisme : type de tabac (cigarette, pipe, vapoteuse, cigare); quantité consommée estimée en paquets/années; en cas d’arrêt dans le passé, il importe de préciser le nombre d’années de consommation et l’âge de la cessation.
• Alcool : nombre de consommations.
• Drogue (incluant cannabis): type; durée; quantité; mode de consommation (IV, nasal per os, etc.).
• Selon la pertinence clinique :
  • Caféine
  • Alimentation
  • Activité physique
  • etc.

- Aspect social

Occupation;
Autres informations, si pertinentes (milieu de vie, situation familiale, etc.).

- Immunisation

- Mesures préventives

Toutes les informations pertinentes relatives aux interventions préventives possibles (dépistage, prophylaxie, counseling) devraient apparaître afin d’assurer des points de repère sécuritaires dans le suivi de la personne. Par exemple, date du dépistage du cancer du col, du colon, du sein, etc.

- Liste de médicaments

Une liste des médicaments actifs et de ceux cessés ou modifiés récemment, incluant la date de la cessation ou de la modification et la raison pour laquelle cette médication a été cessée ou modifiée, pourrait apparaître dans ce sommaire de dossier; autrement, cette liste pourrait également figurer dans une autre section du dossier, selon l’organisation du dossier clinique. 

- Date de mise à jour du sommaire

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¹ Art. 5, alinéa 1, paragraphe 4, du nouveau règlement.