Recommandations du coroner : médicament et réanimation pédiatrique

Le rapport d’investigation 2022-06590 du coroner relate le décès d’un enfant de 17 mois amené à l’urgence en arrêt cardiaque, dans un contexte de bronchopneumonie.

Lors de la réanimation, les doses d’épinéphrine administrées à l’enfant étaient sous-optimales. En effet, au moment de valider la dose à administrer, les professionnels de la santé n’ont pas précisé l’unité de mesure à administrer (mg vs ml). L’enfant a donc reçu 0,1 ml (ce qui équivaut à 0,01 mg) alors qu’en fonction de sa taille, il aurait dû recevoir 0,1 mg (soit une dose 10 fois supérieure à ce qui lui a été administré). Selon le coroner, cela dit, cette erreur de communication n’a pas eu d’impact sur le décès du bambin.

Dans le but de protéger la vie humaine et de prévenir la survenue de telles erreurs de dosage médicamenteux dans le futur, le coroner a émis la recommandation suivante :

« À l’Ordre des pharmaciens du Québec, à l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et au Collège des médecins du Québec : préciser les rôles et responsabilités des pharmaciens en salle d’urgence, particulièrement lors de réanimation, en tenant compte des conséquences de la prestation discontinue et variable de leurs services sur les compétences et habilités des autres professionnels de la santé et par conséquent sur l’amélioration de la qualité des soins de santé à la population en pareilles circonstances. »

Réflexion des 3 ordres professionnels visés

Au Québec, la planification de la main-d’œuvre, dans le réseau de la santé, est la responsabilité du ministère de la Santé et des Services sociaux, de même que celle des établissements de santé. La décision d’avoir en tout temps à disposition, sur les unités de soins en milieu hospitalier ou dans d’autres types d’installations, des pharmaciennes ou pharmaciens (24 h par jour, 7 jours sur 7) ne relève pas des ordres professionnels.

La présence de pharmaciennes ou pharmaciens sur une unité de soins est toujours un atout important pour l’équipe soignante. Toutefois, dans le contexte actuel de rareté de la main-d’œuvre, la présence d’une ou d’un pharmacien en tout temps paraît peu réaliste. Les ordres professionnels prônent donc plutôt une utilisation judicieuse des professionnels disponibles et une collaboration interprofessionnelle afin de bonifier les soins aux patientes et aux patients.

En conséquence, il est recommandé que les pharmaciennes et les pharmaciens soient impliqués dans les comités de réanimation des établissements afin de notamment fournir aux prescripteurs des outils facilitant le calcul des doses de médicament lors des réanimations pédiatriques. Différents types d’outils existent comme la bande (ou le ruban) de Broslow mentionnée par le coroner, des tables de dosage ou des logiciels d’ordonnance qui calculent la dose requise selon le poids de l’enfant.

Puisqu’une ou un pharmacien n’est pas toujours présent lors d’une réanimation, pédiatrique ou adulte, il importe que les médecins et les IPS maintiennent leurs compétences relatives aux doses de médicament à administrer afin d’être fonctionnels en tout temps. Des certifications en réanimation sont d’ailleurs disponibles (ex. : ACLS, APLS) et la tenue de simulation de cas est encouragée.

En terminant, rappelons que lors de la transmission d’une ordonnance verbale, tout comme dans le cas d’une ordonnance écrite, il est important de bien préciser la posologie complète à administrer. En cas de doute ou si la posologie est incomplète, il importe de valider la compréhension de la dose de médicament à donner de part et d’autre.