Questions-réponses sur les activités des pharmaciens

Oui, elle l'est. Prenons l’exemple d’un patient sous thérapie chronique qui déménage dans une autre ville. Si le pharmacien a prolongé une ou plusieurs des ordonnances du patient afin d’éviter une interruption de traitement, ces ordonnances peuvent être transférées dans une autre pharmacie pour assurer la continuité de la thérapie prescrite.

Oui, pour un certain nombre d’activités, le pharmacien doit informer le médecin traitant de son patient – ou l’IPS lorsqu’elle est impliquée – des actions prises. Pour que cette communication soit efficace, l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et le Collège des médecins du Québec ont développé deux formulaires de communication.

Le formulaire de communication du pharmacien au médecin traitant (information) vise les situations suivantes :

• prolongation d’ordonnance;
• substitution d’un médicament prescrit en cas de rupture d’approvisionnement;
• analyses de laboratoire;
• prescription d’un médicament.

Le formulaire de communication du pharmacien au médecin traitant (attention requise) vise les situations suivantes :

• condition mineure non traitée;
• ordonnance non prolongée*;
• ordonnance ajustée (modification de dose);
• résultats d’analyses de laboratoire nécessitant une opinion médicale.

*Lorsque le pharmacien décide de ne pas prolonger l’ordonnance d’un médecin, il n’a pas l’obligation de l’informer. Cependant, le pharmacien peut tout de même en informer le médecin s’il le juge souhaitable.

Non, le pharmacien ne peut pas prolonger toute catégorie de médicament. En raison des limites imposées par les lois et règlements fédéraux, les stupéfiants, les drogues contrôlées et les substances ciblées ne peuvent faire l’objet d’une prolongation, car ces catégories de médicaments ne peuvent être prescrites que par un praticien, tel que désigné par les lois et règlements fédéraux.

Au Canada les médecins, dentistes, vétérinaires, podiatres, sages-femmes et infirmières praticiennes spécialisées sont désignés comme praticiens selon ces lois et règlements. Ce n’est pas le cas pour le pharmacien.

Hormis la restriction ci-dessus, il appartient au pharmacien de juger si une thérapie médicamenteuse prescrite à un patient par un médecin ne devrait pas être interrompue. Si tel est le cas, le pharmacien peut envisager la prolongation de cette ordonnance, pourvu qu’il ne s’agisse pas de stupéfiants, de drogues contrôlées et de substances ciblées.

L’objectif de la prolongation est de ne pas interrompre un traitement prescrit à un patient par un médecin. Lorsque le pharmacien juge que l’ordonnance ne devrait pas être interrompue, il peut alors envisager de la prolonger. La détermination de la durée maximale permise pour la prolongation est déterminée non pas par la présence ou non de renouvellements à l’ordonnance originale, mais plutôt par la durée de validité de cette ordonnance.

Par exemple, si un pharmacien jugeait souhaitable de prolonger une ordonnance médicale prescrivant 30 jours de traitement pour un patient, il pourrait alors prolonger cette ordonnance pour une période maximale de 30 jours. Si l’ordonnance médicale était pour 90 jours, la durée maximale de la prolongation serait de 90 jours. La prolongation ne peut cependant excéder 12 mois, même si la durée de validité de l’ordonnance était supérieure à 12 mois.

Non. La prolongation ne vise que les ordonnances rédigées par un médecin. Les ordonnances rédigées par d’autres professionnels habilités à prescrire une thérapie médicamenteuse ne peuvent être prolongées par un pharmacien.

Non, les pharmaciens du Québec ne peuvent pas prolonger une ordonnance pour un patient dont le médecin de famille exerce dans une autre province ou un autre territoire canadien, et qui n’est pas habilité à exercer au Québec.

Voici pourquoi : certaines des nouvelles activités des pharmaciens font référence à l’ordonnance d’un médecin. Par exemple, dans le cas de la prolongation, l’activité réservée est nommée ainsi : prolonger l’ordonnance d’un médecin. Or, l’article 1 de la Loi sur la pharmacie définit le terme « médecin » ainsi : tout membre de l’Ordre des médecins du Québec.

Conséquemment, lorsqu’ils font référence à l’ordonnance d’un médecin, les règlements d’application des nouvelles activités font référence aux ordonnances rédigées par un médecin membre de l’Ordre professionnel des médecins du Québec, soit le Collège des médecins du Québec.

Le pharmacien peut ajuster l’ordonnance d’un médecin en modifiant la forme, la posologie, la quantité ou la dose. En ce qui concerne la forme, le pharmacien peut l'ajuster selon son jugement et dans l’intérêt du patient. Il n’est pas obligé de communiquer l’information au médecin traitant. Cependant, pour certains patients, il pourrait le faire au besoin s’il est d’avis que cette information est utile et importante pour le médecin.

Non, le pharmacien ne peut ajuster l’ordonnance de médicaments faisant partie de ces catégories de médicaments, pour les mêmes raisons que celles énoncées à la question n^o 1 de la section « Prolonger une ordonnance ». Il devra diriger le patient vers un médecin.

Une condition mineure est identifiable par l’appréciation des signes et symptômes, et ne nécessite pas d’examen physique lorsque le diagnostic et le traitement sont connus, comme mentionné dans l’annexe I du Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent être exercées par un pharmacien.

Elle répond généralement aux critères suivants :

• atteinte localisée de l’organisme;
• non-atteinte de l’état général;
• perturbation gênante du quotidien de la personne;
• non nécessité d’une intervention d’urgence;
• possibilité d’être soulagée rapidement;
• possibilité d’une récurrence prévisible.

Plusieurs conditions mineures font déjà l’objet d’un autotraitement de la part du patient.

Non, le diagnostic des maladies est une activité réservée uniquement au médecin.

Le diagnostic est l’évaluation médicale qui requiert une exploration de l’ensemble des systèmes du corps humain. Émettre un diagnostic sous-tend la capacité de réaliser un examen complet de tous les organes et appareils du corps humain. Le médecin est le seul professionnel de la santé qui possède les connaissances sur l’ensemble des systèmes du corps humain. 

Cette réserve du diagnostic au médecin n’empêche pas les autres professionnels de la santé de procéder à des évaluations dans les limites de leurs champs d’exercice respectifs et d’en communiquer les conclusions. Dans le cadre de son exercice professionnel, le pharmacien surveille la thérapie médicamenteuse et peut aussi, lorsque nécessaire, apprécier les signes et symptômes communiqués par le patient.

Le pharmacien ne pose pas de diagnostic, mais est formé pour identifier les signaux d’alarme associés à une condition mineure.

Le signal d’alarme est une observation clinique d’un signe, d’un symptôme, d’une situation, d’un test ou de tout autre paramètre pertinent (ex. : l’âge du patient) qui incite le pharmacien à la prudence et à diriger le patient vers une ressource médicale.

Un signal d’alarme est l’identification d’un critère d’exclusion qui oblige le pharmacien à être vigilant et à diriger le patient vers un médecin, une IPS ou une infirmière pour une évaluation.

Le pharmacien dispose de plusieurs arbres décisionnels pour orienter sa décision. L’ordonnance collective peut servir de soutien dans un cadre interdisciplinaire.

Exemples : un signe ou un symptôme récurrent ou persistant après le premier médicament prescrit par le pharmacien est un signal d’alarme. Il en est de même s’il y a lieu de croire à l’altération du fonctionnement d’un organe.

1. Que la condition mineure ait déjà fait l’objet d’un diagnostic par un médecin ou d’une évaluation par une infirmière praticienne spécialisée (IPS).
2. Que cette évaluation ou ce diagnostic ait été suivi d’une prescription de médicament.

On parle alors de prescription par le pharmacien lorsque le diagnostic et le médicament sont déjà connus. Le pharmacien pourrait alors, dans l’éventualité d’un nouvel épisode de la condition mineure préalablement diagnostiquée ou évaluée, prescrire un médicament (règle générale, celui qui avait déjà été prescrit).

Non, le pharmacien ne peut prescrire que pour les 12 conditions mineures prévues au règlement. Ce même règlement prévoit certaines limites à la prescription par le pharmacien comme la durée du temps écoulé depuis la dernière prescription médicale.

Oui, le pharmacien peut aussi prescrire un médicament dans des cas où un diagnostic n’est pas requis, notamment à des fins préventives. On y trouve, entre autres, la cessation tabagique (excluant la prescription de la varenicline et du bupropion), les nausées et vomissements reliés à la grossesse, la contraception orale d’urgence (COU) et la contraception hormonale à la suite d’une consultation pour une COU.

Depuis près de 20 ans maintenant, les signaux d'alarme sont enseignés dans la formation universitaire des pharmaciens et insérés dans des arbres décisionnels élaborés qui orientent le questionnaire.

Le pharmacien travaille déjà couramment avec ces signaux d'alarme et continuera d’utiliser les mêmes arbres décisionnels qui orientent son intervention actuelle lors de la présence de signes ou de symptômes manifestés par le patient pour les conditions mineures retenues par le règlement.

Au-delà des signes évidents, ce sont les symptômes décrits par le patient qui orientent le pharmacien à la suite des questions posées afin que les signaux d'alarme demeurent des constatations objectives. Il faut aussi constater que bon nombre de conditions mineures sont déjà en partie gérées avec des médicaments disponibles en vente libre.

Un sous-groupe de population est une population exclue pour une condition donnée. Il désigne un groupe de personnes partageant une caractéristique commune permettant de les regrouper à l’intérieur d’un plus petit groupe. Le terme sous-groupe de la population est très utilisé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans ses différents documents ainsi que dans le milieu de la recherche.

La ou les caractéristiques communes peuvent notamment être de nature démographique ou clinique : âge, sexe ou personnes ayant une condition clinique/pathologie commune. La notion de sous-groupe vient baliser, dans certains cas, la prescription de médicaments par le pharmacien.

Par exemple, dans le cas de l’infection urinaire chez la femme, les femmes enceintes, les femmes ménopausées ou de plus de 65 ans constituent des sous-groupes de la population pour lesquels la condition mineure ne peut pas être traitée par le pharmacien.

Plusieurs conditions sont énoncées dans le règlement :

• lorsque, pour un cas donné, le patient appartient à un sous-groupe dont la situation excède ses compétences (ex. : femmes enceintes);
• lorsque la condition mineure s’accompagne de certains signaux d’alarme énumérés au règlement;
• lorsque les signes ou symptômes exprimés par le patient ne permettent pas d’identifier clairement la condition mineure.

Le pharmacien utilise donc à la fois les arbres décisionnels à sa disposition ainsi que son jugement professionnel, dans les limites de ses compétences et de sa déontologie.

Le médicament prescrit à privilégier est généralement celui ayant été prescrit par le médecin ou l’IPS. Dans certaines circonstances, le pharmacien pourrait avoir à sélectionner un autre médicament, par exemple si le médicament en question n’est pas disponible ou si les recommandations de traitement ont changé depuis l’ordonnance du médecin ou de l’IPS. Dans ces cas, le médicament prescrit par le pharmacien devra absolument faire partie d’une classe de médicaments d’une puissance égale ou inférieure à celui déjà prescrit.

Exemple : corticostéroïde topique pour la dermatite atopique.

Car elle nécessite une nouvelle évaluation chaque fois qu’elle se présente.

Explication : le pharmacien n’est pas formé pour faire l’évaluation de l’oreille. Cette évaluation est requise pour confirmer chaque fois qu’il s’agit bien d’une otite afin de prévenir le risque de préjudice. Elle requiert une expertise faisant appel à des habiletés et à des compétences particulières que n’a pas le pharmacien.

Définition de l’évaluation, telle que déjà définie dans le cadre de l’implantation du PL n^o 90 :

L’évaluation implique de porter un jugement clinique sur la situation d’une personne à partir des informations dont le professionnel dispose et de communiquer les conclusions de ce jugement. Les professionnels procèdent à des évaluations dans le cadre de leurs champs d’exercice respectifs.

Les évaluations qui sont réservées ne peuvent être effectuées que par les professionnels habilités, car elles portent un risque élevé de préjudice. Elles requièrent une expertise faisant appel à des habiletés et à des compétences particulières. Il s’agit d’évaluations différentielles ou multifactorielles. Ces évaluations, incluant leurs conclusions, ont un statut d’autorité sur le plan professionnel. La communication de ses conclusions comporte des risques de préjudice, des conséquences qui peuvent être irrémédiables et dont le professionnel est imputable.

Parce que l’évidence scientifique nous démontre qu’elle ne nécessite pas une nouvelle évaluation chaque fois qu’elle se présente.

Explication : une évaluation et une culture d’urine ne sont pas nécessaires lors d’une infection urinaire récurrente si les symptômes disparaissent avec la prise du médicament. L’autodiagnostic et l’autotraitement par le patient lui-même sont déjà des pratiques reconnues efficaces et sécuritaires. Un article (mars 2012) publié dans The New England Journal of Medicine, intitulé « Uncomplicated Urinary Tract Infection », vient à nouveau confirmer le tout.

Lorsqu’il prescrira pour une récurrence de cette condition, le pharmacien orientera rapidement une patiente vers un médecin si les signes et symptômes de la patiente subsistent après le traitement.

L’obligation d’informer le médecin traitant ou l'IPS est toujours présente.

Le pharmacien qui prescrit un médicament doit communiquer au médecin traitant la condition mineure traitée, le nom intégral du médicament prescrit, la posologie (incluant la forme pharmaceutique), la concentration, s'il y a lieu, de même que le dosage, la durée du traitement et la quantité prescrite. Un formulaire de communication pour information est prévu à cet effet.

Un formulaire distinct doit être utilisé lorsque le pharmacien ne peut prescrire un médicament. Il doit alors diriger le patient vers un médecin ou une IPS.

Le Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent être exercées par un pharmacien permet à ce dernier de prescrire, pour certaines conditions mineures décrites au règlement, un médicament à un patient ayant déjà reçu un diagnostic par un médecin ou une évaluation par une IPS, et s’étant alors vu prescrire un médicament.

Cependant, avant de prescrire un tel médicament, le pharmacien utilisera une démarche lui permettant d’éliminer les situations pour lesquelles il serait préférable que le patient consulte un médecin.

Si le patient peut se voir prescrire un médicament, le pharmacien pourra alors le faire. Le pharmacien peut choisir de prescrire le même médicament initialement prescrit ou un autre de puissance égale ou inférieure, si cela est justifié (médicament non disponible, modifications aux lignes directrices de traitement, etc.).

Certaines dispositions du Code de déontologie des pharmaciens précisent, dans la section ayant trait à l’indépendance et au désintéressement, les devoirs pertinents du pharmacien dans le contexte de l’activité discutée :

« Le pharmacien doit subordonner son intérêt personnel, et celui de la société de pharmaciens dans laquelle il exerce la pharmacie ou dans laquelle il a des intérêts, à celui de son patient » (Code de déontologie des pharmaciens, art. 44).

« Le pharmacien ne peut profiter de sa qualité d'employeur ou de dirigeant pour porter atteinte à l'indépendance professionnelle d'un pharmacien à son emploi ou sous sa responsabilité » (Code de déontologie des pharmaciens, art. 46).

Ces dispositions existent notamment afin de prévenir les stratégies d’influence, qu’elles proviennent de tiers, de collègues ou d’employeurs.

Le pharmacien fait partie de l’un des rares groupes de professionnels qui transmettent le résultat de leurs activités professionnelles à des tiers, notamment les assureurs privés ou public qui constituent ainsi des banques de données permettant de détecter tout écart de pratique.

De plus, le pharmacien doit, dans la majorité des cas, transmettre au médecin traitant une rétroaction de ses activités pour un patient donné.

L’activité de prescrire du pharmacien est donc transparente et surveillée par l’Ordre des pharmaciens du Québec et les assureurs, tout en étant communiquée au médecin traitant.

Non. Seul le pharmacien peut exercer ces activités. Cependant, dans le cadre d’un programme d’études ou d’équivalence de stage, il sera aussi possible aux personnes suivantes d’exercer les activités prévues au règlement dans le cadre de leur formation :

1. une personne inscrite à un programme d'études en pharmacie qui conduit à l'obtention d'un diplôme donnant ouverture au permis délivré par l'Ordre des pharmaciens du Québec;
2. une personne inscrite au stage d'internat au sens du Règlement sur les conditions et modalités de délivrance des permis de l'Ordre des pharmaciens du Québec;
3. une personne dont l'équivalence de la formation ou du stage d'internat est reconnue en partie et qui doit suivre avec succès des cours ou des stages pour obtenir une équivalence complète;
4. un résident en pharmacie, soit une personne qui est inscrite au programme de Maîtrise en pharmacie d'hôpital de l'Université Laval ou de Maîtrise en pratique pharmaceutique de l'Université de Montréal.

Dans un premier temps, le pharmacien s’adressera au patient pour savoir si un résultat récent existe. Des processus de vérification auprès des laboratoires des établissements et en privé existent déjà, et sont à consolider. À terme, le Dossier Santé Québec permettra à tous les professionnels possédant un accès en consultation (incluant les pharmaciens) d’être informés des résultats d’analyses de laboratoire disponibles.

Le pharmacien peut administrer à un patient un médicament par voie orale, topique, sous-cutanée, intradermique ou intramusculaire, ou par inhalation, afin d’en démontrer l’usage approprié.

Avant d’administrer un médicament, le pharmacien doit avoir obtenu le consentement du patient et l’inscrire au dossier. Il doit aussi lui fournir l’enseignement approprié.