30 MAI 2017

Prévention de la conjonctivite néonatale au Québec : la prophylaxie systématique est encore la norme!

Par le comité de périnatalité
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En 2015, la Société canadienne de pédiatrie publiait un document de principes portant sur la prévention de la conjonctivite néonatale. L’une de ses recommandations préconisait de revoir l’administration systématique de la prophylaxie à base d’onguent d’érythromycine chez tous les nouveau-nés (voir : La prévention de la conjonctivite néonatale).

Cette proposition a suscité un large débat et continue d’alimenter une certaine confusion dans les pratiques de périnatalité. Devant les interrogations des cliniciens, le comité de périnatalité a cru pertinent de clarifier le cadre actuel des bonnes pratiques en matière de prévention de la conjonctivite néonatale.

La prophylaxie de la conjonctivite néonatale au Québec

Au Canada, l’onguent d’érythromycine est administré de routine à tous les nouveau-nés. L’objectif de cette prophylaxie est la prévention des conséquences sérieuses de l’infection à Neisseria gonorrhoeae pouvant causer des séquelles permanentes, dont la cécité. Cette prophylaxie englobe désormais toute conjonctivite néonatale, y compris celle à Chlamydia trachomatis.

Au Québec, cette pratique est prescrite et encadrée par une disposition légale, précisée à l’article 68 du Règlement d’application de la Loi sur les laboratoires médicaux, la conservation des organes et des tissus et la disposition des cadavres.

À ce jour, cette mesure de prévention est donc obligatoire, ce qui a pour conséquence de rendre difficile toute modification que pourraient entraîner l’évolution et le questionnement des pratiques cliniques, tel que proposé par la Société canadienne de pédiatrie.

Conséquemment, devant l’évidence que cette pratique ne nécessite pas d’être encadrée par une loi ou un règlement, une demande est en cours afin que le règlement visant l’obligation d’administrer cette prophylaxie soit abrogé. Cela devrait se concrétiser au cours des prochaines semaines.

Malgré cette démarche et même lorsque le cadre légal sera levé, il est nécessaire de réaffirmer la nécessité de poursuivre l’administration systématique, à tous les nouveau-nés, d’une chimioprophylaxie à base d’onguent d’érythromycine afin de prévenir la conjonctivite néonatale. En d’autres termes, la recommandation de poursuivre la prophylaxie systématique demeure la norme de bonne pratique au Québec.

Pourquoi l’administration systématique de la prophylaxie chez les nouveau-nés est-elle toujours la norme?

La position de la Société canadienne de pédiatrie, qui remet en question la prophylaxie oculaire néonatale systématique, repose sur certains préalables : l’assurance que toutes les conditions de dépistage systématique, de traitement et de suivi des femmes enceintes sont réunies.

Or, pour l’instant, au Québec, rien ne nous permet de savoir si les recommandations entourant le  dépistage des infections transmises sexuellement et par le sang (ITSS) durant la grossesse sont bien appliquées. Et ce, particulièrement pour le dépistage du troisième trimestre chez les femmes avec facteurs de risque et aussi pour le dépistage à l’accouchement chez celles n’ayant été soumises à aucun dépistage en cours de grossesse.

Le comité d’experts mis en place par le ministère de la Santé et des Services sociaux et auquel participait le Collège des médecins du Québec préconise donc la nécessité de poursuivre cette prophylaxie chez tous les nouveau-nés.

L’arrêt sécuritaire de la prophylaxie oculaire suppose la gestion du risque d’infection chez le nouveau-né. Et pour bien gérer ce risque, les cliniciens doivent notamment et dès maintenant appliquer les mesures préconisées en matière de dépistage des ITSS durant la grossesse.

L’importance du dépistage des ITSS lors du suivi de la femme enceinte

Le dépistage des ITSS pendant la grossesse vise à éviter les complications pouvant affecter la santé de la femme, l’issue de la grossesse ou la santé du nouveau-né. L’offre systématique de dépistage des ITSS fait partie du bilan et du suivi de grossesse. Ainsi, il est utile de rappeler les recommandations suivantes :

  • le dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang est offert systématiquement à toutes les femmes lors du bilan prénatal;

  • les facteurs de risque d’ITSS doivent de nouveau être évalués pendant la grossesse afin de détecter toute nouvelle exposition et de déceler la persistance d’un comportement à risque ou la présence de facteurs de risque chez le partenaire
    (voir : ITSS à rechercher selon les facteurs de risque décelés);
     
  • si l’évaluation révèle que la femme pourrait avoir été exposée d’une façon ou d’une autre à une ITSS, le dépistage sera répété, au besoin plus d’une fois, et au minimum une fois vers la 28e semaine de grossesse et au moment de l’accouchement.
En conclusion : ne pas jeter la prophylaxie avec l’eau du bain!
  • L'administration d’une prophylaxie pour la conjonctivite néonatale ne sera bientôt plus encadrée légalement et cela pourrait susciter des questions de la part des parents quant à la nécessité de cette pratique. Or, cette prophylaxie systématique s’inscrit toujours comme une norme de bonne pratique au Québec. Le fait que ce traitement ne sera plus obligatoire ne le rend pas inutile pour autant.
     
  • Le médecin doit demeurer vigilant dans la recherche des facteurs de risque d’ITSS, et offrir un dépistage à toutes les femmes lors du bilan prénatal, puis durant la grossesse, lorsqu’il constate la présence de risque d’ITSS chez la femme et/ou son partenaire, en accord avec les normes en vigueur.
     
  • Il est nécessaire de s’assurer que les conditions anténatales de dépistage systématique, de traitement et de suivi des femmes enceintes sont réunies avant de permettre de cesser la prophylaxie. Pour le moment, le principe de prudence et de précaution s’applique jusqu’à ce que les travaux en cours au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux viennent mieux définir les conditions sécuritaires et les nouvelles normes en matière de prévention de la conjonctivite néonatale au Québec.

Le comité de périnatalité s’engage à tenir les membres informés des suites données à ce dossier.

(Voir aussi l’article paru sur le site du Collège des médecins du Québec le 29 août 2016.)